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:腾笼换“医” 换来了什么

文章来源:黄曦   时间:2019-05-28

  腾笼换“医” 换来了什么

  醫保蛋糕怎麼切,才气讓各方共贏?壓力之下,瑞安探究醫保支拨办法转变——

  騰籠換“醫”,換來瞭什麼

  浙江正在線1月4日訊(浙江正在線記者 陳寧 王艷瓊 市委報道組 薑途遙)醫改,一道公認的寰宇性難題。它難正在哪?

  有人這樣比喻 ,醫保是一塊“公傢的蛋糕”,能夠享用這塊蛋糕的是醫院,可是 ,醫藥廠商、醫療項目總是希冀從平分食一塊。久而久之,“蛋糕”餘量亏损,而醫院的患者卻有增無減……醫院、醫藥、醫保三者最終繞成瞭“死結”,“藥價高”“看病貴”等難題隨之湧現 。

  2017年,浙江啟動縣域醫共體转变試點,進一步推進醫保支拨办法转变,浙南小城瑞安位列其一。一年時間內,瑞安正在醫保基金總量不變的条件下,騰籠換“醫”,試圖實現“為更强健而扩展收入”的目标。

  一年前的這場转变因何而起?處於醫療服務體系兩端的醫生、患者有無獲益?克日,記者來到瑞安市 ,對當田主管部門、众傢醫院進行采訪。

  醫保蛋糕怎麼切,才气讓各方共贏?壓力之下,瑞安探究醫保支拨办法转变——

  众餘的“水分”怎麼擠?

  老齡化比例越來越高,瑞安醫保基金壓力隨之增大

  瑞安醫保支拨办法转变的動力源於壓力,鄭麗清是這種壓力的最大感应者之一。目前擔任瑞安市人力社保局醫保科副科長的她 ,有著十众年的醫保职责經驗 。

  縣級市瑞安共有150萬常住人丁,老齡化人丁比例近18%。正在醫保部門每年一本的賬目上 ,瑞安的醫保暫時還能“兜得住底”。可是,一個現實情況令醫保部門不得不未雨綢繆——上世紀80年代以來,大量溫州人跟隨著時代發展的海潮,外出經商。近幾年 ,极少上瞭年紀的溫商正陸續回到故鄉,瑞安醫保基金壓力隨之增大。

  正在過去的幾十年內,醫保結算按項目付費,不管醫生開众少單子,醫保悉數“買單”,上不封頂。也即是說 ,醫生的掛號檢查費广泛較低,隻要他們開出的單子越众 ,個人所獲得的收入也就越高。

  “一位得瞭咳嗽的患者,很有能够要做上六七種檢查,小到抽血化驗 ,大到拍胸片、查衣原體 。”瑞安市人社局醫保科科長徐定橫回憶道。

  越來越大的壓力,讓醫保部門感覺到,正在基金總額有限的情況下,醫保這塊“蛋糕”不應該無限制地切分。不过,一朝“蛋糕”分得少瞭,供给醫療服務的醫院又將喪失積極性。

  限定總量之後 ,醫院和醫保的立場怎样達成一概?

  瑞安率先做瞭嘗試——2017年,瑞安市被列入浙江省11個醫共體转变試點之一  。即是正在這一年,瑞安市將正本由兩位副市長各管一攤的醫療、醫保职责,統一由一位副市長分担。

  正在以“總量限定、結構調整、有升有降、渐渐到位”為原則的醫共體转变框架下,醫保支拨办法的转变找到瞭倾向:“起码,醫保基金不行用正在過度醫療和不须要的藥品、檢查上。”瑞安市相關負責人告訴記者。

  騰籠換“醫”換什麼?

  限定醫保开销,开始要砍的是過量用藥和過度檢查

  醫保基金應該用正在哪裡?

  一年半前,瑞安市發改局接到瞭一個卓殊的任務:走訪瑞安市內的8傢縣級公立醫院,對醫療服務價格从新進行評估、調整。身為瑞安市發展转变局價格收費科科長的張小春,對各類市場項目收費熟稔於心,但對於此前尚未深刻瞭解的醫療服務行業,他覺得“心裡沒底”。

  醫療服務價格,指的是醫療環節中,真正能夠體現醫護人員的勞動價值。2018年3月1日起,原省物價局將醫療服務價格的定價權限下放至11個地市,瑞安市發改局負責初擬該市公立醫院醫療服務價格,並上報至溫州市審定。

  經過近一個月的調研後,醫院的醫保費用开销結構谢绝樂觀:2017年,浙江省對公立醫院規定的藥品收入占全数醫療費用的比例(藥占比)為30% ,但8傢醫院(三乙和二甲)的均匀藥占比仍達38.67%,最高的一傢為51.49%。

  “折算下來,终年瑞安患者到當地公立醫院看病,單藥品开销就超過10億元。”壓力之下,張小春牽頭開始瞭新一輪“控總量,向藥品耗材运用環節要空間”的調整计划。他和同事們雖然不參與醫保基金的發放與运用 ,但深諳市場規律的他們,有如醫保基金合理运用的“規劃師”,他們手上的這張施工圖,將關系到醫療機構的平穩運行。

  限定醫保开销,醫療環節裡大有“作品”可做。張小春开始要“砍”的 ,是過量用藥和過度檢查。經過預算,瑞安市通過藥品二次議價,醫院將以更低的價格拿到藥品,第一步為醫保基金節省1027萬元;第二步,他們將15個大型設備檢查項目标價格下調10%,預計為醫保基金節省900众萬元;第三步,他們又將97個檢驗項目标價格下調10%,節省895萬元。

  問題又隨之而來:“砍”掉3000萬元,意味著醫院減少瞭醫療收入。這個杠桿要怎麼平均?

  發改局又開始對6000众項醫療服務進行本钱測算,把一部门節省下來的醫保基金用於降低醫生的門診、護理等費用。

  2018年9月底,瑞安市公佈新一輪的公立醫院醫療服務價格調整计划。计划實施首輪 ,就為瑞安醫保基金節約瞭7789萬元;隨即 ,醫保部門上調瞭6197萬元醫療服務費用給醫院,補償率達79.6%。

  “這就相當於一筆基金,左口袋出 ,右口袋進,兩口袋的錢最終相差不大  ,可是一進一出的過程,就管住瞭錢。”瑞安市發改局一位調研組成員告訴記者,錢不僅被管住瞭,還能實現三方共贏。

  就這樣,一個似乎銀行的“平均資金池”筑筑瞭起來。醫保基金進入“控總量”的階段 。“總的來說,即是要把醫保基金花正在診療環節上,從而反应疾病診斷的勞動價值。”

  對醫院來說,新计谋下的视察機制也正正在从新筑筑:必要完结藥占比減少的目標,讓患者花起码的費用,獲得滿意的醫療服務。

  浮動的天平怎麼擺?

  醫保兜底,這些錢應該花正在更好的診療服務上

  公立醫院是實施新计划的“前線”,情況怎样?

  陳民擔任瑞安市群众醫院的總會計師,正在20众年的觀察中,他和不少同行業的人士有相通感应:國內醫務人員的勞動價值被低估瞭 。

  “一個護士完结瞭一次肌肉註射,目前醫院的項目定價是1.5元,我們折算過,加上前後期的藥物摆设、原料耗费、院感限定、註射後觀察等,項目本钱大約正在8.55元。”陳民說,醫保基金有限的条件下,過去醫院选用的是壓縮醫務人員勞動所得,從而為患者換取更众的醫療項目和用藥。

  可是長期以來,醫務服務本钱的反复“退讓”,卻導致瞭過度用藥和過度檢查現象的產生。“假若同樣是醫保兜底,這些錢應該花正在更好的診療服務上,這將給醫患雙方都帶來甜头 。”陳民說。

  於是,公立醫院醫療服務價格調整成為醫院转变近期的首要任務。大型設備檢查項目、檢驗項目标價格進行“一刀切”,最難限定的還是用藥。

  本年起,瑞安市群众醫院藥學部主任黃鵬就众瞭一項职责:負責協助主管副院長管来由16個人組成的“雙監控一點評”职责領導小組,負責每月動態監測、評估醫院的藥品用量。“我們會重點關註前10位的藥品,领会這些藥該不該用,用得合不对理。”黃鵬說,比方,极少重點監控藥品假若進入前10位,就有能够存正在“過量”嫌疑,就會對藥品的运用進行處方點評,對於不对理的現象,領導小組將約談科室負責人、醫生。

  除此以外,醫院還正在每位醫生的電腦职责站上,安裝瞭指標監測系統,實時監測門診均次費用、藥占比。假若醫生對用藥、檢驗檢查独揽不準,終端上還有可能參照的臨床指標,每個病種的診療筑議一目瞭然,臨床指標還將根據疾病大數據不斷調整 。

  醫院鋪好瞭騰籠換“醫”的途線後,給患者帶來什麼改變?

  高血壓患者老李每月都要到醫院門診配藥,正在藥品用量沒有進行管控前,他运用進口的絡活喜,根據用量,每個月花費238.88元;現正在他运用藥效等同的國產氨氯地平片,每月花費僅158.48元。

  一味地擠壓藥品和服務項目标水分,也有能够產生新的問題:該做的治療沒有做、該用的藥沒有效。醫院內這架浮動的天平,要怎麼擺?

  “這也是醫院最為擔心的問題之一。”陳民告訴記者,目前為瞭预防治療不到位的問題,醫院除瞭嚴格遵守國傢臨床途徑目錄以外,還設置瞭出院病人治愈好轉率、非計劃再次手術發生率等众項指標,對各科室進行每月一次的视察。

  醫生呢?記者看到,正在瑞安市群众醫院,副主任醫師和主任醫師的診療費分別原來的14元、16元,提拔至17元和22元。這些提拔的診療費,是為瞭讓醫師的勞動價值获得更好的體現。

  更高的診療費用,是否意味著看病負擔變相扩展瞭?“醫務人員的服務性、技術性項目價格上升,虛高的藥品和原料費用消浸,可是醫保總費用不會上升 。”陳民說。

  良性循環有众遠?

  這就倒逼著醫生盡能够降低程度,供给患者滿意的醫療服務

  要實現醫保、醫藥、醫院三者的良性循環,實際比理論更為復雜。

  “這是一種壓力,也是一種動力。”瑞安市群众醫院醫務科科長葛體池感觸頗深 。2018年11月,他下派至醫院醫共體單位——塘下群众醫院擔任院長。根據醫共體試點規劃,瑞安市群众醫院“打包”照料瞭20傢鄉鎮衛生院。

  雖是一傢地處鄉鎮的醫院,這裡擔負著該片區30众萬人丁的醫療衛生职责。葛體池到任後的第一件事,即是謀劃著提拔醫院的醫療技術程度、發展學科筑設、設置專科,把更众常見病、众發病及二類手術留正在基層,同時扩展專傢醫生到基層的門診時間,盡量降低基層就診率。“以前上大醫院找專傢看病要跑不少途,当前正在傢門口就看名醫,省時更省心。”這天是瑞安市群众醫院專傢前來坐診的职责日,門診室外前來復診的王老伯這樣告訴記者。

  转变之後,患者的獲得感還體現正在更低的花費上 。年近七旬的患者張大媽已經住院一個众月,她給記者算瞭一筆賬:城裡住院費159元,這裡每天隻要35元。“能擁有上級醫院專傢的醫療服務,當然是傢門口住得放心咯。”數據顯示,新计划試運行近3個月,塘下群众醫院住院率已經有所提拔,2018年12月住院病人達400人,比拟11月增長16%。

  可是,挑戰也隨之而來 。

  基層醫療衛生機構的醫療服務程度相對較弱,转变後,醫院的收入受到束縛,醫生給患者看病開藥也不再“隨意” 。“接下來,醫院的照料怎麼管?醫療本钱怎麼控?臨床途徑怎麼更規范?”葛體池向記者外達瞭己方的擔憂。

  “這就倒逼著醫生盡能够降低己方的技術程度,供给患者滿意的醫療服務 。”葛體池暴露,醫保支拨转变也帶來諸众挑戰,比方現正在醫院常見的疑難疾病、高端手術,勢必必要奋发醫療开销,若越过醫保規定范圍,醫院“虧本”,但不執行則達不到治愈患者的目标。其余,极少患者對於醫療有著高需求,傾向於選擇高價藥、众種檢驗項目 。

  面對挑戰,瑞安市相關負責人还是很有决心。“隨著转变的深化,吃藥、就醫這些關鍵小事也將發生化學變化,人們的理念也將真正轉變為以’强健照料’為核心。”

  正如國外一本醫保文獻上的記錄——當醫保報銷比例隻有30%時,大部门的人選擇不看病;當醫保報銷比例上升至50%時,他們能够選擇性地上醫院;而當這一比例上升至60%,人們將會為瞭本身强健而上醫院。

  專傢觀點:重構醫共體的 激勵機制

  顧昕

  縣域醫共體筑設從試點到推廣,是浙江省正在基層醫療衛生大众处分創新上的創舉 。造成甜头配合體,是醫共體筑設的中枢目標 。要達成這一目標,醫保支拨轨制转变是抓手,PRODUCTS是杠桿,是打破口。

  隨著保险程度的不斷降低,醫保支拨必將成為醫共體的首要收入來源 。假若醫保支拨办法还是以按“項目結算+付費”為主,甜头配合體的筑設將勞而無功 。

  醫保支拨转变的原則是以打包付費庖代按項目付費。打包付費的办法具有众樣性 。正在門診統籌尚未納入全民醫保之時,筑筑一個杰出的醫保支拨系統,具有緊迫性  。該系統必要保留公開透后,地方醫療機構和醫務人員必須全体參與,方能實現当地化。唯有全体推進醫保支拨转变,醫共體才會有壓縮非人力本钱的激勵,醫共體才气從單純的醫療機構向强健服務機構轉型 。

  (作家為浙江大學大众照料學院熏陶)